El Consejo Económico, Social y Ambiental (CESE) ha abogado, en su dictamen sobre el « proyecto de ley n° 54.23 que modifica y completa la ley n° 65.00 relativa al seguro de enfermedad obligatorio de base (AMO), así como otras disposiciones específicas », por la generalización de la AMO, la supresión de los « derechos cerrados » y la realización de un estudio actuarial de los regímenes de seguro de enfermedad de base.
Este dictamen, que responde a la consulta de la Cámara de Representantes recibida el 15 de diciembre de 2025, fue adoptado por unanimidad por la Asamblea General del Consejo durante su sesión ordinaria celebrada el 28 de enero de 2026, y se apoya en los trabajos y dictámenes anteriores del CESE sobre la protección social y la generalización del seguro de enfermedad obligatorio de base, indica el CESE en un comunicado.
El documento destaca las palancas capaces de favorecer una implementación óptima de este texto estratégico, en coherencia con el marco normativo nacional, y formula recomendaciones destinadas a imprimir un fuerte impulso al proyecto de generalización de la protección social, conforme a las Altas Orientaciones Reales, subraya la misma fuente.
El proyecto de ley n° 54.23 constituye una reforma estructurante del sistema nacional de cobertura médica y un hito importante hacia su unificación y modernización. Se inscribe en el marco de la aplicación de la ley marco n° 09.21 relativa a la protección social, especialmente a través de la instauración de un organismo unificado encargado de la gestión de los regímenes del seguro de enfermedad obligatorio de base, mediante la transferencia de la gestión del régimen del sector público de la CNOPS a la CNSS.
El mismo texto prevé la reorganización del régimen de cobertura de los estudiantes, el mantenimiento, durante un período transitorio, de la cobertura médica complementaria según condiciones definidas, la aclaración de las condiciones de acceso al régimen destinado a las personas en situación de incapacidad de cotizar, así que el refuerzo del marco de gobernanza de la CNSS.
Al tiempo que subraya el alcance estructurante de esta reforma, el CESE llama la atención sobre un conjunto de desafíos y puntos de vigilancia cuya consideración es capaz de reforzar la coherencia, la sostenibilidad y la perennidad de este proyecto de gran envergadura. Insiste especialmente en la necesidad de hacer plenamente efectiva la universalidad del seguro de enfermedad obligatorio de base, con el fin de garantizar la cobertura médica para el conjunto de la población, suprimiendo al mismo tiempo las situaciones de no afiliación o de « derechos cerrados ».
La sostenibilidad financiera constituye un desafío esencial, en un contexto marcado por situaciones contrastadas entre los regímenes, subraya el Consejo, que hace un llamamiento a un seguimiento atento para garantizar la cobertura de las prestaciones mediante las cotizaciones, advirtiendo contra los riesgos vinculados a la transferencia de un régimen estructuralmente deficitario hacia un organismo gestor único, en ausencia de reformas paramétricas previas y de mecanismos de pilotaje adaptados.
Por otra parte, el CESE destaca la importancia de la convergencia progresiva de los regímenes de seguro de enfermedad obligatorio de base, de acuerdo con la ley marco n° 09.21, mediante una armonización gradual de las reglas aplicables, especialmente en materia de cotizaciones y sus techos, niveles de reembolso y cesta de cuidados, con el fin de garantizar una equidad efectiva para todos los asegurados.
Según el Consejo, la durabilidad de este proyecto sigue dependiendo de la movilización de recursos financieros perennes y de la puesta en marcha de políticas públicas ambiciosas que favorezcan la inversión, la creación de empleo y un crecimiento inclusivo, así como de la adopción de un enfoque integrado destinado a apoyar el proceso de inclusión de la economía informal.
Sobre la base de este análisis, el CESE recomienda consolidar un régimen de base obligatorio, efectivo, unificado y fundado en los principios de solidaridad, complementariedad y convergencia entre los diferentes regímenes, completado por una cobertura adicional de tipo mutualista o asegurador privado.
En esta perspectiva, el Consejo propone un conjunto de medidas destinadas a asegurar la fase transitoria de la transferencia de la CNOPS a la CNSS, a reforzar la gobernanza, a garantizar la equidad entre todas las categorías de asegurados, a preservar la viabilidad financiera y a modernizar los mecanismos de gestión accionando la palanca de la digitalización.
Entre estas recomendaciones figura, especialmente, el lanzamiento urgente de un estudio actuarial global con un horizonte de al menos 20 años para cada uno de los regímenes de seguro de enfermedad, acompañado de análisis socioeconómicos y estudios de impacto, la preservación de los equilibrios financieros del sistema, notablemente mediante la revisión de las cotizaciones del sector público, a través de la supresión de los techos o el ajuste de las tasas, y mediante la actualización de la tarificación nacional de referencia, que permanece inalterada desde 2006.
Asimismo, el CESE subraya la necesidad de hacer obligatoria la matriculación en el régimen AMO para todos y de suprimir la situación de « derechos cerrados », para garantizar un acceso incondicional a los cuidados para el conjunto de las ciudadanas y ciudadanos, de rehabilitar y reforzar el sector mutualista proponiendo una oferta complementaria fiable e instaurando una gobernanza inclusiva que involucre a los asegurados y a los actores concernidos.
Las recomendaciones incluyen también la reactivación del régimen autónomo de cobertura sanitaria de los estudiantes que no vincule sus derechos a la afiliación de los padres y protegerlos contra cualquier interrupción o consecuencia de los derechos « cerrados », instituyendo al mismo tiempo un mecanismo automático de cobertura para los estudiantes huérfanos o cuyos padres no se beneficien de ningún seguro.
Por otro lado, el Consejo propone la implementación de medidas vinculantes de regulación y control de los gastos médicos, desarrollando y aplicando protocolos terapéuticos oponibles a los gestores de la AMO y a los profesionales de la salud, generalizando la prescripción médica electrónica y movilizando plenamente las competencias y prerrogativas de la Alta Autoridad de Salud.
Recomienda, además, la puesta en marcha de las cuentas nacionales de protección social y el desarrollo de un sistema nacional de información digitalizado para recopilar, analizar, seguir y anticipar los gastos y el consumo de cuidados, velando por respetar escrupulosamente el carácter personal de los datos de salud, así como la instauración de un mecanismo de recaudación y cobro de las cotizaciones, incluido el recurso a procedimientos de cobro obligatorio, distinto del organismo único encargado de la gestión. MAP
